	項　　　　　　　　　　目	1　回　目		2　回　目
年齢	年齢は？（満もしくはかぞえ）＊誤答は０、正答は１とする。以下同様。	歳	０　・　１	歳	０　・　１
月日	今日は何月何日ですか？	月　　日	０　・　１	月　　日	０　・　１
指の名	この薬指は何指ですか？＊患者の指を触って、指の名を言わせる		０　・　１		０　・　１
運動ﾒﾛﾃﾞｲ	（動作を示して）このように片手をグー、もう一方の手をパーにして下さい。次にこのようにグーの手をパー、パーの手をグーにして下さい。左右の手が同じにならないように繰り返して下さい。＊５回以上の繰り返しを正とする。	正　　誤	０　・　１	正　　誤	０　・　１
時計	この時計は何時何分になっていますか？＊右の時計を示す。他の部分は隠す。	時　　分	０　・　１	時　　分	０　・　１
果物の名前	果物の名前をできるだけたくさん早く言って下さい。私が「始め」と言ったらすぐに言い始めて下さい。「始め」（始め患者の言うとおり順序で記入）＊３０秒以内の正答数４以上を正答とする。重複は数えない。		０・１		０・１
	これから私が読む話を最後まで聞いて下さい。私が読み終わったら今の話の覚えていることを思い出して言って下さい。どんな順序でもよろしい。最後までよく聞いて下さい。（右欄の課題を明瞭に読み聞かせる）＊採点はしないきのう東京の銀座で火事があり17軒焼けました。女の子を助けようとして消防士が火傷をしました。
引き算	１００から１７を引くと？	正　　誤	０　・　１	正　　誤	０　・　１
図形模写	これと同じ絵を書いて下さい。（右の図を示し、空白部に記入させる）何も書けない＝０何か書ける＝１完全に書ける＝２	裏面	０・１・２	裏面	0 ・１・２
物語再生	少し前に覚えていただいた話を、今思い出してもう一度言って下さい。火事の話でしたね。＊正答句数　０＝０、１＝１、２～６＝２、７～10＝３きのう東京の銀座で火事があり　17軒焼けました。女の子を助けようとして消防士が火傷をしました。		０・１・２・３		０・１・２・３
逆唱	今から私がいくつかの数字を言いますからよく聞いて下さい。私が言い終わったらすぐに逆の方向から言って下さい。例えば１，２の逆は２，１ですね。（１秒に１数字の速度で読み聞かせる。最後の数字は調子を少し下げて読む）。（２桁の１＞２４から始める。失敗すれば同じ桁の２＞５８をする。失敗すれば中止する。正しく逆唱できれば、次の１＞６２９に進む。失敗すれば、２＞４１５をする）＊２桁失敗＝０、２桁成功・３桁失敗＝１、３桁成功＝２	１＞　　　　２＞２４　　　　　５８６２９　　　４１５	０・１・２	１＞　　　　２＞２４　　　　　５８６２９　　　４１５	０・１・２
書き取り	これから私の言う文章を書いて下さい。　「山の上に木があります。」　（裏面の空白部に記入させる。患者が聞き直す場合は、繰り返し読み聞かせる。）	正　　　誤	０　・　１	正　　　誤	０　・　１
読字	声を出して読んで下さい。（右の「男の子が本を読んでいる」を正位置にして示す。他の部分は隠す）	正　　　誤	０　・　１	正　　　誤	０　・　１
		合計得点	点	合計得点	点

氏　　　　　　　　名	年　　　令	生　年　月　日	性　　別	記　入　年　月　日	記　入　者	医　　　　師
	才	年　　月　　日	男・女	年　　月　　日		平良　章